6 năm y khoa 3

Y khoa 6 năm 3
Các phần còn lại:

- Đại cương mô phôi (biểu mô, mô liên kết), đại cương sinh lý, đại cương sinh hóa, đại cương sinh lý bệnh, đại cương dược lý, đại cương giải phẫu bệnh. Chuyển hóa các chất, chuyển hóa năng lượng, điều hòa thân nhiệt, sinh lý tế bào, các khoang dịch trong cơ thể. Tổn thương GPB cơ bản, viêm, u bướu.

- Kỹ năng: đại cương phẫu thuật (dụng cụ cơ bản, thao tác cơ bản, nguyên tắc vô trùng), DHST (đo thân nhiệt - mạch - HA - nhịp thở), tiếp xúc bệnh nhân (các thuộc tính của triệu chứng).

- Thực tập: tổng quan giải phẫu (đầu mặt cổ, chi trên, chi dưới: cơ, thần kinh, mạch máu), xác định áp suất thẩm thấu - độ bền HC, đường hấp thu, Shock chấn thương.


=> Hấp thu:

Mô

@ Cơ thể người & động vật có 5 loại mô chính:
- biểu mô
- mô liên kết
- mô máu và bạch huyết
- mô cơ
- mô thần kinh.
@ Biểu mô: có tính phân cực (cực ngọn, cực đáy), không có mạch máu & tái tạo mạnh. Chức năng: bảo vệ, hấp thu, tái hấp thu và chế tiết.

Phân loại: phủ & tuyến.
BM phủ phân loại dựa vào hình dáng: lát, vuông, trụ; và số hàng tế bào: đơn, tầng.
BM tuyến phân loại dựa vào cách chế tiết: ngoại, nội. Ngoại tiết là tuyến đổ chất tiết lên bề mặt da, khoang thiên nhiên (tuyến tụy, tuyến nước bọt..). Nội tiết là tuyến tiết ra chất đặc hiệu (hormon) và ngấm vào máu.

Cụ thể:

1. Biểu mô lát đơn (tế bào nội mô):
. lá thành, lá tạng của phúc mạc
. lá ngoài của bao Bawman của tiểu cầu thận (vùng vỏ của thận)
. lót ở mặt trong của mạch máu
2. Biểu mô vuông đơn:
. biểu mô mầm của buồng trứng
. biểu mô các ống của thận
3. Biểu mô trụ đơn:
. dạ dày
. ruột non
. ruột già
4. Biểu mô lát tầng không sừng hóa:
. 3 lớp: đáy (sinh sản), trung gian (gai, sợi), bề mặt
. vị trí: thực quản, giác mạc
5. Biểu mô lát tầng sừng hóa:
. 5 lớp: đáy (sinh sản), gai, hạt, bóng, sừng
. phủ bề mặt của da
6. Biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển:
. 3 loại tế bào chính: trụ có lông chuyển, đài tiết nhày, đáy
. vị trí: xoang mũi, khí quản, phế quản, ống dẫn của một số cơ quan khác
7. Biểu mô đa dạng giả tầng (BM trung gian):
. 3 loại tế bào: đáy (lớp đáy), hình vợt (lớp giữa), lớn (lớp trên)
. bề mặt bàng quang
A. Tuyến ngoại tiết:
. 3 loại: tuyến ống, tuyến túi, tuyến ống túi

. tuyến ống, 4 dạng:
đơn thẳng (tuyến Lieberkuhn ở ruột)
đơn cong queo (tuyến mồ hôi)
chia nhánh thẳng (tuyến đáy vị)
chia nhánh cong queo (tuyến môn vị)
. tuyến túi, 2 dạng:
túi đơn (tuyến bã ở da)
túi kiểu chùm nho (tuyến vú, tuyến nước bọt)
. tuyến ống túi: là tuyến ống mà thành ống có nhiều túi phình (tuyến tiền liệt)
B. Tuyến nội tiết:
. 3 loại: túi, lưới, tản mác
-> tuyến túi (tuyến giáp)
-> tuyến lưới (tuyến thượng thận & cận giáp)
-> tuyến tản mác (tuyến kẻ ở tinh hoàn).

@ Mô liên kết: trao đổi chất, bảo vệ, tổng hợp các chất có hoạt tính sinh học.

Phân loại: mô liên kết chính thức, mô sụn, mô xương.
Mô liên kết chính thức, gọi tắt là mô liên kết. Có nguồn gốc trung bì phôi, một số ít nguồn gốc ngoại bì phôi (các mô liên kết vùng đầu). Chứa nhiều mạch máu, 3 thành phần cấu tạo: tế bào liên kết, chất căn bản, sợi liên kết.

Trong đó 9 loại tế bào liên kết được ứng dụng nhiều: sợi, đại thực bào, tương bào, masto bào, mỡ, nội mô, chu bào, sắc tố, bạch cầu.

Cụ thể:

1. Tế bào sợi: có nhiều nhất, chia 2 loại:
- nguyên bào sợi (fibroblast): tham gia tạo tế bào sợi trưởng thành, tế bào mỡ, tế bào sụn, tế bào xương; khả năng thực bào thấp.

- sợi trưởng thành: có nhiều trong gân, cơ, màng bao xơ của nhiều cơ quan. Cơ sở cấu tạo của vết sẹo.
2. Đại thực bào (macrophage):
. nguồn gốc: mono bào
. tất cả đều đơn nhân
. có trong cơ quan miễn dịch, nơi có nhiều mạch, vùng viêm
. bảo vệ bằng cách thực bào xử lý kháng nguyên, thực hiện tương tác với lympho bào T & B
3. Tương bào (plasma cell):
. được biệt hóa từ lympho bào B
. tổng hợp kháng thể, bảo đảm miễn dịch dịch thể
. có nhiều trong cơ quan bạch huyết
4. Masto bào (mast cell):
. nguồn gốc: Basophil (?)
. chế tiết: heparin, histamin
. điều hòa nội môi tại chỗ, kiểm soát kích thước mạch và tính thấm thành mạch
. quanh mao mạch, phúc mạc, mô liên kiết thưa tầng niêm mạc ruột..
5. Tế bào nội mô (Endothelial cell)
. lợp mặt trong cùng của mạch, tạo hàng rào sinh học máu - mô
. có vai trò quan trọng trong quá trình trao đổi chất qua nội mô
6. Chu bào (Pericyte) = tế bào ngoại mạc:
. gọi là chu bào vì bề mặt tế bào gặp một số tận cùng thần kinh
. điều chỉnh lòng mao mạch
. biệt hóa thành tế bào sợi, tế bào cơ trơn
. tái tạo mao mạch, tiểu động mạch
7. Tế bào mỡ (adipocyte):
. nguồn gốc: tế bào sợi, tế bào ngoại mạc
. là tế bào chuyển hóa cao
. dự trữ mỡ, tạo năng lượng, chuyển đổi hormon sinh dục, chuyển hóa nước
8. Tế bào sắc tố (Pigmentocyte):
. nguồn gốc: mào thần kinh
. trong mô liên kết, biểu mô
. tổng hợp sắc tố melanin
9. Bạch cầu: xem thêm ở đây


4.2 (tt)

Sinh lý

Sinh lý đại cương, sinh lý tế bào, các khoang dịch trong cơ thể, chuyển hóa năng lượng, điều hòa thân nhiệt.


Đại cương

@ 60% trọng lượng cơ thể là dịch, chia ra tỉ lệ 2:1, nội bào 2/3, ngoại bào 1/3.
- môi trường tế bào sống gọi là dịch ngoại bào, mà tế bào có trong cơ thể nên môi trường này còn gọi là nội môi. Đặc điểm nội môi là tính (được) ổn định (hằng tính nội môi = homeostasis).
- còn lượng dịch có trong tế bào gọi là dịch nội bào.

Ngoại bào khác nội bào ở thành phần dịch:
- ngoại: đa dạng, có oxy, có glucose, acid béo, acid amino, và nhiều Na+, Cl-, HCO3-
- nội: nhiều K+, Mg++, phosphat.


@ Nội môi luôn ổn định nhờ 3 hệ thống: chuyển hóa, vận chuyển, bài tiết.

- Chuyển hóa: hệ hô hấp, hệ tiêu hóa, gan; chúng có nhiệm vụ nhận, tiêu hóa và chuyển hóa chất dinh dưỡng. Cụ thể:
Hệ hô hấp: lo về O2 & CO2, nhận và thải
Hệ tiêu hóa: cung cấp dinh dưỡng với menu đa dạng _ đường, đạm, mỡ, vitamin, các chất điện giải..
Gan: nắn chỉnh lại cho phù hợp, để tế bào có thể hấp thu dễ dàng; chất đưa vào không hợp với tế bào thì gan thay đổi thành phần hóa học cho hợp. Đồng thời, gan còn dự trữ lượng chất mà tế bào hấp thu xong vẫn còn dư.
Hỗ trợ cho gan trong nhiệm vụ nắn chỉnh và dự trữ còn có đội ngũ các mô: mô mỡ, niêm mạc đường tiêu hóa, thận và nội tiết.

- Vận chuyển: nhờ tim và hệ mạch.
Chất dinh dưỡng sau khi được chuyển hóa cho phù hợp, được tim và hệ mạch hộ tống tới tế bào; quá trình có 2 giai đoạn:
1: di chuyển đến mô
2: trao đổi giữa máu và dịch kẽ.

- Bài tiết: bộ tứ _ hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu, da.
Hô hấp: thải CO2, nhờ phổi
Tiêu hóa: thải phân, những chất cơ thể không dùng
Tiết niệu: thải nước tiểu, trong đó có chất mà nồng độ không hợp với cơ thể
Da: thải mồ hôi, song song nhiệm vụ bài tiết chất thải là nhiệm vụ bảo vệ cơ thể.


@ Bên cạnh 3 hệ thống giúp ổn định nội môi, chức năng cơ thể còn được điều hòa bởi 2 dây chuyền: thần kinh & thể dịch. Nhờ vậy tính hài hòa của cơ thể được thiết lập, giữa nội bộ các cơ quan trong cơ thể cũng như giữa cơ thể với môi trường.

Điều hòa bằng thần kinh: đặc trưng của dây chuyền này là phản xạ, có 2 loại: không điều kiện và có điều kiện.
Phản xạ là đáp ứng của cơ thể với sự kích thích, không điều kiện là xảy ra tự nhiên không cần tập luyện; có điều kiện là đã qua trau dồi, không củng cố sẽ mất.

Quá trình phản xạ xảy ra được gói gọn trong thuật ngữ cung phản xạ, chia 5 vai trò:
- nhận cảm
- đường truyền vào (cảm giác)
- trung khu
- đường truyền ra (vận động)
- đáp ứng.
Điều hòa bằng thể dịch: với sự tham gia của khí, của ion, và của hormone. Cụ thể:

- Khí: phổi túc trực thông tin về nồng độ O2 & CO2, để có thể thay đổi hoạt động thông khí cho phù hợp (phản xạ điều chỉnh). Khi nồng độ khí biến thiên có thể gây nguy hiểm cho cơ thể, lập tức phản xạ điều chỉnh xảy ra.

- Ion: với sự tham gia của Na+, K+, Mg++, Ca++.. trong đó Ca++ có mặt đồng thời trong nhiều vai trò.
. tạo điện thế màng, dẫn truyền xung thần kinh: Na+, K+, Ca++
. giúp đỡ hormone tại tế bào (tác dụng & giải phóng): Ca++, Mg++
. co cơ, đông máu, ảnh hưởng tính hưng phấn của sợi thần kinh: Ca++
- Hormone: giúp điều hòa chức năng tế bào, với đội ngũ đa dạng và giữ nhiều nhiệm vụ quan trọng.


@ Feedback (điều hòa ngược): là cơ chế điều hòa điển hình trong cơ thể.

2 loại: (-) & (+), chủ yếu (-).
(-): kìm hãm, bộ phận đang tăng hoạt động thì cơ chế này giảm hoạt động của bộ phận lại, và bộ phận đang giảm hoạt động thì cơ chế này tăng hoạt động của bộ phận lên. Tương tự, khi nồng độ 1 chất tăng thì được làm giảm, khi nồng độ 1 chất giảm thì được làm tăng.

(+): thúc đẩy, bộ phận đang tăng hoạt động thì cơ chế này góp phần làm cho tăng thêm, còn bộ phận đang giảm hoạt động thì cơ chế này góp phần làm giảm thêm. Tương tự, khi nồng độ 1 chất tăng thì được làm tăng gấp bội, khi nồng độ 1 chất giảm thì được làm giảm gấp bội.
Ví dụ:

1) HA - nhịp tim & sức co bóp cơ tim:
Khi HA tăng sẽ có một loạt phản ứng làm giảm nhịp tim và sức co bóp cơ tim để điều chỉnh HA trở lại bình thường.
-> Bản chất là kìm hãm, đây là Feedback (-).
2) Mất máu - sức co bóp cơ tim:
Một người đột ngột mất một lượng máu.. thiếu máu cơ tim, dẫn đến giảm hiệu suất bơm của tim, tim càng suy yếu và có thể dẫn đến tử vong.
-> Bản chất là thúc đẩy, đây là Feedback (+).
3) tuyến đích - tuyến chỉ huy:
Khi nồng độ hormone tuyến đích tăng sẽ có tác dụng ngược trở lại ức chế hoạt động của tuyến chỉ huy, kết quả làm giảm hoạt động của tuyến đích và nồng độ hormone tuyến đích sẽ được điều chỉnh trở lại bình thường.
-> Bản chất là kìm hãm, đây là Feedback (-).

Sinh lý tế bào

@ Đơn vị cấu tạo con người là tế bào. Bản thân tế bào được cấu tạo bởi nguyên sinh chất (protoplasm) gồm 5 thành phần cơ bản:
1. nước
2. các chất điện giải
3. protein
4. lipid
5. carbohydrate.
Tế bào phân ra nhân sơ (prokaryote) và nhân chuẩn (eukaryote), tế bào con người thuộc loại nhân chuẩn. Sơ lược từ trong ra ngoài: nhân, tế bào chất, màng tế bào.


@ Phân cách giữa 2 môi trường nội và ngoại bào là màng tế bào. Màng này như cổng gác, thực hiện đúp nhiều vai trò: trao đổi thông tin, lo về tiêu hóa và bài tiết, kiêm luôn phương tiện vận chuyển, và đặc biệt là tạo được điện thế (màng, hoạt động).

Đi sâu vào cấu tạo màng tế bào:

- bộ ba, theo tỉ lệ diện tích từ nhiều tới ít: protein - lipid - carbohydrate

- như tấm thảm trải: chất nền mặt thảm là lipid, xen kẽ lipid là các khối đa diện protein làm mặt thảm thủng lổ chỗ, và điểm nhấn là các hoa văn carbohydrate hình cành cây điểm xuyến trên mặt thảm.
Lipid tạo thành lớp, có 2 đầu ưa nước và kỵ nước tựa lưng vào nhau, nên gọi là lớp lipid kép. Lớp này lo về tiêu hóa và bài tiết cho tế bào, những hoạt động hòa màng đơn giản: thực bào, ẩm bào, xuất bào. Thực bào (phagocytosis) là nuốt, ẩm bào (pinocytosis) là nhai, xuất bào (exocytosis) là thải.

Protein, với 2 loại: trung tâm và ngoại vi. Protein trung tâm tạo thành kênh, chất mang; protein ngoại vi có vai trò như enzyme. Không gian dành cho pro ngoại vi là nội bào, dành cho pro trung tâm là nội & ngoại bào. Ngoại vi gắn vào trung tâm, hoặc gắn vào màng; còn trung tâm thì chen giữa các bạn lipid kép.

Carbohydrate tích điện âm, hoạt động như receptors của hormones.
(xem thêm ở đây)


@ Các chức năng của màng tế bào:
. trao đổi thông tin, được đảm nhận bởi carbohydrate
. tiêu hóa & bài tiết, được đảm nhận bởi lipid
. vận chuyển, được đảm nhận bởi protein trung tâm; chuyển rồi thì được phân phối trong nội bộ tế bào, được đảm nhận bởi protein ngoại vi
. và từ quá trình vận chuyển đã hình thành điện thế, để thực tế lâm sàng cho ra ứng dụng là điện tâm đồ, điện não đồ, điện cơ.. là các hình thức ghi lại dòng điện sinh học của tế bào.
Riêng về vận chuyển rất phong phú đa dạng, cũng như mạng lưới giao thông, chia ra nhiều phương tiện và đường đi.

Vận chuyển có 2 nhánh lớn: thụ động và chủ động.

Lấy chiều hướng gradient điện hóa học để xác định: cùng chiều là thụ động, vì không cần năng lượng; ngược chiều là chủ động, và cần năng lượng, chất mang.

Gradient: dốc năng lượng, theo hướng gradien tức là từ nơi có mức năng lượng cao hơn tới nơi có mức năng lượng thấp hơn (tồn tại ở 2 phía của màng tế bào). Khái niệm Gradient được dùng trong nhiều lĩnh vực: nồng độ, điện thế, áp suất thẩm thấu, áp suất thủy tĩnh..


@ Vận chuyển thụ động có:
1. Khuếch tán: đơn giản, được gia tốc
2. Điện thẩm (điện thế)
3. Thẩm thấu (áp suất thẩm thấu)
4. Siêu lọc (áp suất thủy tĩnh).
Khuếch tán là phương tiện thuộc làn đường gradient nồng độ: từ nơi có nồng độ cao đi về nơi có nồng độ thấp. Có 2 kiểu: khuếch tán đơn giản & khuếch tán được gia tốc.

Kiểu đơn giản là kiểu không làm thay đổi chất mang, có 2 loại: qua màng & qua kênh. Màng có chất nền bề mặt là lipid (lớp lipid kép) nên muốn qua màng thì phải tan được trong lipid, có các chất: O2, CO2, acid béo, vitamin tan trong dầu (A,D,E,K).. Kênh có cấu tạo là các protein, mà protein gồm các acid amin nối với nhau bằng liên kết peptid. Có khoảng 20 loại aa, trong đó chỉ 9 loại kỵ nước; sự kiện là các kênh (có thể) ưu tiên cho H20 & các chất tan trong nước.

Kiểu được gia tốc là kiểu làm chất mang thay đổi cấu hình, quá trình cụ thể như sau: hành khách (chất được khuếch tán) tới trạm receptor của chất mang, trạm này đeo dây đai cho hành khách (điểm gắn của receptor giữ lấy chất khuếch tán) sau đó báo tín hiệu tút tút để chất mang xoay hướng vào trong, ở đây tháo dây đai ra (hiện tượng phóng thích), và hành khách ung dung đi vào tế bào (hay đi ra ngoại bào). Trạm receptor này chỉ nhận hành khách là chất hữu cơ không tan trong lipid, có kích thước phân tử lớn; các vị hay đi vé tháng thường xuyên là các loại đường (đại diện là Glucose) và các loại acid amin.


Điện thẩm là phương tiện thuộc làn đường gradient điện thế: từ nơi có điện thế (+) sang nơi có điện thế (-) và ngược lại, từ nơi có điện thế (-) sang nơi có điện thế (+).

Điện thẩm hợp tác với khuếch tán hình thành nên trạng thái thăng bằng động, hiện tượng này được giới chuyên môn mô tả như sau: xu thế khuếch tán do chênh lệch nồng độ bằng xu thế khuếch tán do hiệu điện thế.


Thẩm thấu là phương tiện thuộc làn đường gradient áp suất thẩm thấu: nó ngược lại với hình thức nồng độ, thay vì từ cao đi về thấp, thì ở đây là từ nơi có áp suất thẩm thấu thấp đến nơi có áp suất thẩm thấu cao.

Thẩm thấu là hiện tượng dung môi thấm từ bên này sang bên kia (nhờ màng bán thấm), áp suất thẩm thấu là lực cản lại sự di chuyển này (nói rõ ràng hơn, đó là lực cản sự di chuyển của dung môi từ nơi nồng độ thấp sang nơi nồng độ cao); cho nên nơi nào cản ít thì di chuyển dễ, nơi nào cản nhiều thì di chuyển khó khăn. Cản ít là áp suất thẩm thấu thấp, cản nhiều là áp suất thẩm thấu cao, đi từ astt thấp đến astt cao tức là ai ở nơi nào linh hoạt thông thoáng (ít bị cản) có thể đến vun vầy với ai ở nơi bị gò bó (cản nhiều) cũng khó mà đi đó đi đây được.

Sự thẩm thấu thực chất là một quá trình khuếch tán của các phân tử dung môi, bởi vì dung môi trong cơ thể chủ yếu là nước, nên sự thẩm thấu chính là quá trình khuếch tán của các phân tử nước qua màng.

Quá trình khuếch tán này (của dung môi) khác với quá trình khuếch tán đã nêu ở trên (của chất hòa tan). Nếu màng ngăn cách cho chất hòa tan thấm qua thì xảy ra hiện tượng chất hòa tan từ nơi nồng độ cao đi về thấp, còn màng ngăn cách chỉ cho dung môi thấm qua (không cho chất hòa tan thấm qua) thì xảy ra hiện tượng dung môi từ nơi nồng độ thấp đi về cao. Do khác nhau như vậy nên khuếch tán_chất hòa tan gọi là Khuếch Tán, còn khuếch tán_dung môi gọi là Thẩm Thấu.


Siêu lọc là phương tiện thuộc làn đường gradient áp suất thủy tĩnh: có tác dụng đẩy dịch từ mao mạch vào khoảng kẽ. (xem thêm về siêu lọc, khuếch tán, và thẩm thấu)


@ Vận chuyển chủ động có:
1. Vận chuyển chủ động sơ cấp: bơm Na+ - K+ - ATPase, các ion khác (Ca++, H+)
2. Vận chuyển chủ động thứ cấp: đồng vận chuyển thuận, đồng vận chuyển nghịch, vận chuyển tích cực qua kẽ tế bào.
Điển hình cho loại vận chuyển này là bơm Na+ - K+ (xem thêm ở đây).


@ Điện thế tế bào: điện thế nghỉ, điện thế hoạt động. (xem thêm ở đây)

@ Cấu trúc tế bào: xem thêm ở đây.


Các khoang dịch trong cơ thể

@ Cơ thể vận hành suôn sẻ là nhờ sự cân bằng hằng tính nội môi, vấn đề này liên quan tới dịch trong cơ thể, mà nguồn dịch này phân bố thành 2 khu: nội bào và ngoại bào.

Nội bào là bên trong tế bào, ngoại bào là bên ngoài tế bào. Tỉ lệ: nội bào 2/3, ngoại bào 1/3.
ECF = Extracellular fluid: dịch ngoại bào
ICF = Intracellular fluid: dịch nội bào.
Ở ngoài tế bào có nhiều khoang dịch. Trong lòng mạch gọi là huyết tương, ngoài lòng mạch gọi là dịch kẽ. Từ dịch kẽ chảy vào bạch mạch gọi là dịch bạch huyết.

Ngoài ra còn có: dịch não tủy, dịch nhãn cầu, dịch tiêu hóa, dịch trong khoang (phúc mạc, màng phổi, màng tim, bao hoạt dịch).


@ Xem xét lượng dịch vào ra có ý nghĩa trong điều trị, gọi là cân bằng xuất nhập. Bình thường xuất = nhập = 2.000 - 2.500 ml/ ngày.

Xuất: qua nước tiểu, phân, da & hô hấp:
Nước tiểu: 1.000 - 1.500 ml
Da & hô hấp: 900 ml
Phân: 100 ml.
Nhập: qua nước uống, nước trong thức ăn, nước nội sinh (do oxy hóa):
Uống: 1.000 - 1.500 ml
Thức ăn: 700 ml
Nội sinh: 300 ml.

@ Thành phần nội bào & ngoại bào khác nhau như sau: ECF chứa nhiều dinh dưỡng cho tế bào như oxy, glucose, amino acid, acid béo.. và lượng lớn Na+, Cl-, bicarbonate.. Còn ICF chứa protein và lượng lớn K+, Mg++, phosphat..

Huyết tương chiếm 5% trọng lượng cơ thể, dịch kẽ chiếm 15%.


@ Một yêu cầu đặt ra là nội bào cần hằng định về nồng độ thẩm thấu, điều kiện cốt yếu cho hoạt động sống; muốn vậy cơ thể phải có cơ chế điều hòa thể tích, nồng độ thẩm thấu ngoại bào.


Điều hòa nồng độ thẩm thấu ngoại bào có 2 cơ chế: ADH & Khát.

ADH: Thiếu nước -> Tăng nồng độ thẩm thấu -> tăng ADH -> Tái hấp thu nước ở ống thận -> Thừa nước -> giảm nồng độ thẩm thấu -> giảm ADH -> Tăng nước tiểu -> Thiếu nước.

Khát: Thiếu nước -> Tăng nồng độ thẩm thấu -> Khát -> uống -> thừa nước -> giảm nồng độ thẩm thấu -> hết khát -> ngưng uống -> Thiếu nước.


Điều hòa thể tích ngoại bào có 2 cơ chế: ANP & Renin - Angiotensin - Aldosteron.


@ Bên cạnh đó, cũng cần cân bằng thẩm thấu giữa huyết tương và mô kẽ. Lượng dịch trong 2 khu này trao đổi với nhau thông qua màng mao mạch.

Bởi vì protein không thể qua màng mao mạch dễ dàng (do trọng lượng phân tử > 68.000 Da) cho nên protein trong lòng mạch (huyết tương) cao hơn hẳn trong dịch gian bào (mô kẽ). Đồng thời do tích điện âm nên protein đẩy một số anion (Cl-, HCO3-) sang gian bào và hút một số cation (Na+, Ca++) vô lòng mạch.

Sự đẩy và hút này vẫn đảm bảo tổng lượng điện giải giữa 2 khu vực là tương đương nhờ vào cơ chế gọi là cân bằng Donnan.


Đồng thời cũng cần cân bằng lượng dịch giữa huyết tương và bạch mạch, sao cho luồng dịch từ mô kẽ có thể chảy thông vào bạch mạch, không bị ứ trệ lại. Cơ chế đảm bảo cho cân bằng này gọi là cân bằng Starling.

Khi cân bằng Starling không được đảm bảo thì phù xảy ra. Hoặc do lưu thông bị nghẽn, lượng dịch không đi tiếp vào bạch mạch được phải ứ đọng trong mô kẽ. Hoặc do lượng dịch vào mô kẽ quá nhiều, do áp lực mao mạch lớn đẩy mạnh nước và các chất ra khỏi mao mạch đến trú tại mô kẽ, hay do áp lực keo huyết tương giảm dẫn tới việc giữ nước và các chất ở lại trong lòng mạch bị yếu đi.


Chuyển hóa năng lượng

@ Chuyển hóa năng lượng: là đặc điểm hay của cơ thể để tồn tại. Vì không tự sinh ra năng lượng, cơ thể đã lấy năng lượng từ bên ngoài, biến đổi từ dạng này sang dạng kia, và thải ra ngoài dưới dạng nhiệt.

Quá trình chuyển hóa tuân theo định luật bảo toàn năng lượng: "Tổng năng lượng không đổi, trong đó năng lượng không tự sinh ra, không tự mất đi, mà chuyển hóa từ dạng này sang dạng kia".


@ Có 5 dạng năng lượng trong cơ thể:

- 4 loại sinh công: hóa, động (cơ), thẩm thấu, điện
- và 1 loại không sinh công: nhiệt.

Từng loại có ý nghĩa riêng:

- Đơn vị đại diện cho một chất hóa học (ví dụ: O2, H2O..) được gọi là phân tử. Phân tử do nhiều nguyên tử hợp thành, giữa các nguyên tử gắn nối nhau bằng các liên kết, gọi là liên kết nguyên tử.

Dạng năng lượng quyết định sự bền chặt của các liên kết nguyên tử là hóa năng. Ý nghĩa của nó là giữ cho các phân tử có hình dạng cố định trong không gian.

Loại hóa năng quan trọng nhất là ATP.

- Các phân tử có 2 nhu cầu, một là được định dạng cố định - nhờ hóa năng, hai là chuyển động không ngừng - nhờ động năng (hay cơ năng).

Mọi sự kiện: từ vận chuyển vật chất qua màng tế bào, đến chuyển khí trong bộ máy hô hấp, rồi lưu thông máu, hay vận cơ.. tất cả đều dựa vào động năng.

- Các phân tử khi đã vững vàng: được định dạng nhờ hóa năng & được chuyển động nhờ động năng, thì đủ cơ sở cùng nhau hợp thành một cấu trúc nền tảng gọi là tế bào.

Mọi tế bào đều có màng, để phân cách 2 môi trường: ngoài màng là ngoại bào, trong màng là nội bào. Giữa 2 môi trường có mối liên hệ khắn khít: chất từ ngoại bào có thể đi vào nội bào, và ngược lại, chất từ nội bào có thể đi ra ngoại bào. Quá trình trao đổi này gọi là sự vận chuyển vật chất qua màng tế bào.

Trong khi vận chuyển một dạng năng lượng được sinh ra gọi là Thẩm thấu năng, nhờ điều kiện là chênh lệch nồng độ chất hòa tan 2 bên màng. Năng lượng này dùng để sinh công thẩm thấu, tạo ra sự thẩm thấu.

- Chênh lệch nồng độ chất hòa tan 2 bên màng thì sinh ra thẩm thấu năng, còn chênh lệch nồng độ ion 2 bên màng thì sinh ra điện năng. Năng lượng này được dùng để tạo ra dòng điện sinh học như điện thế nghỉ và điện thế hoạt động của màng tế bào.

- Nhờ vận hành trôi chảy: phân tử có hình dạng, phân tử chuyển động, tế bào trao đổi, trong đó H20 và ion có thể qua lại nơi này nơi khác.. từ đó chuyển hóa xảy ra. 80% năng lượng sinh ra từ các phản ứng chuyển hóa trong cơ thể trở thành nhiệt năng. Năng lượng này giúp duy trì thân nhiệt.


@ Cơ thể không tự tạo năng lượng mà phải lấy năng lượng từ bên ngoài. Nguồn bên ngoài này chủ yếu là thức ăn, trong đó có 3 chất sinh năng chính: Đạm, Đường, Mỡ (Protid, Glucid, Lipid).

P-G-L vô cơ thể trải qua 2 quá trình, oxy hóa khử & phosphoryl hóa, để chuyển hóa năng chứa trong nó thành hóa năng của ATP.

Đầu tiên, chất sinh năng thoái hóa tạo ra cơ chất cho H2 & CO2. Cơ chất cho H2 đi vào chuỗi hô hấp tế bào làm xảy ra quá trình oxy hóa khử sinh ra năng lượng và H20.

Năng lượng sinh ra từ quá trình oxy hóa được dùng để phosphoryl hóa ADP thành ATP. Trong đó, giai đoạn thoái hóa cuối cùng của P-G-L gọi là chu trình Krebs.

Hóa năng của ATP chuyển thành các dạng năng lượng: hóa năng, động năng, thẩm thấu năng, điện năng.


Điều hòa thân nhiệt

@ Có 2 loại thân nhiệt: trung tâm & ngoại vi.
Trung tâm: đo ở 3 nơi _ hậu môn, nách, miệng. Độ hằng định: hậu môn > miệng > nách
Ngoại vi: là nhiệt độ da.
Các yếu tố ảnh hưởng: tuổi, nhịp ngày đêm, chu kỳ kinh nguyệt & thai nghén, vận cơ, nhiệt độ môi trường, tình trạng bệnh.
Tuổi càng cao thân nhiệt càng giảm
Sáng thấp (đỉnh 1-4g), chiều cao (đỉnh 14-17g)
Thân nhiệt tăng: nửa sau chu kỳ kinh nguyệt (0,3 - 0,5oC), tháng cuối thai kỳ (0,5 - 0,8oC)
Làm nhiều nhiệt tăng.

@ Một điểm thú vị là nhiệt có thể truyền trao, qua 3 cách: bức xạ, trực tiếp, đối lưu.
Bức xạ: truyền qua tia hồng ngoại. Ứng dụng: 'đen hấp thu, trắng phản chiếu' cho nên nắng nóng nên mặc màu sáng, se lạnh nên mặc màu tối.
Trực tiếp: 2 vật tiếp xúc, diện tích càng lớn nhiệt truyền được càng nhiều.

@ Có 2 cơ chế điều nhiệt: chống nóng & chống lạnh.

- Chống nóng: tăng thải > giảm sinh, nên còn gọi là điều nhiệt vật lý.
Tăng thải: dãn mạch máu dưới da, làm tăng lượng máu đến da dẫn tới tăng truyền nhiệt và tăng bài tiết mồ hôi.
Giảm sinh: giảm các phản ứng chuyển hóa trong cơ thể, không thể giảm nhiều nên chống nóng tăng thải ưu thé hơn giảm sinh.
- Chống lạnh: tăng sinh > giảm thải, nên còn gọi là điều nhiệt hóa học.
Tăng sinh: tăng chuyển hóa tế bào, tăng trương lực cơ, run cơ. Tăng chuyển hóa tế bào nhờ catecholamin & thyroxin. Tăng trương lực cơ xảy ra sau tăng chuyển hóa tế bào, gây ra hiện tượng cóng. Run cơ xảy ra sau cùng, giúp cơ thể sinh nhiệt cao hơn bình thường # 5 lần.
Giảm thải: co mạch máu dưới da, làm giảm lượng máu đến da dẫn tới giảm truyền nhiệt và giảm bài tiết mồ hôi. Đồng thời với phản xa co mạch, da còn có phản xạ dựng lông (sởn da gà), không có giá trị chống lạnh.
=> Ứng dụng: Lau nước nóng khi bị sốt (lau ở chỗ có mạch máu lớn).
Nước lạnh: đắp -> hạ nhiệt nhanh, gây co mạch dễ vô shock
Nước nóng: lau -> hạ nhiệt chậm nhưng an toàn. (đọc thêm ở đây)

Đại cương sinh hóa, đại cương sinh lý bệnh, đại cương giải phẫu bệnh. Sốt, Chuyển hóa các chất, Chuyển hóa năng lượng, Tổn thương GPB cơ bản, viêm, u bướu. Sự lành vết thương.


Sốt

@ Sốt là tình trạng tăng thân nhiệt. Do rối loạn trung tâm điều hòa nhiệt độ.
Nguyên nhân đa dạng. Cơ chế giải thích dựa vào chất gây sốt nội sinh.

Chất gây sốt nội sinh tác động lên trung tâm điều hòa thân nhiệt ở vùng dưới đồi -> hoạt hóa acid arachidonic -> sản sinh monoamin (Nor-epinephrin, anpha adrenergic agonist) -> hoạt hóa AMP vòng -> thay đổi setpoint -> giảm thải nhiệt, tăng chuyển hóa -> sốt. (Sơ đồ Rosendoff)

Khi setpoint bị thay đổi, người bệnh có cảm giác lạnh, rùng mình, co mạch ngoại vi, thân nhiệt bắt đầu tăng, mồ hôi không ra cho đến khi sốt bắt đầu lui.


@ Một điểm hay trong bài Sốt cần biết là các rối loạn chuyển hóa và rối loạn chức phận.

Rối loạn chuyển hóa: về glucid, về lipid, & về protid. Sốt cao nhu cầu cao, cơ thể lấy chất dự trữ ra dùng, làm cho chuyển hóa cả 3 đều tăng. Tăng chuyển hóa glucid, giảm dự trữ glycogen -> tăng đường huyết, tăng acid lactic. Glycogen dự trữ giảm -> tăng thể ceton máu. Đạm dự trữ đem ra dùng mà đạm tạo mới lại không đủ, cho nên bệnh nhân thường gầy và sụt cân sau sốt cao kéo dài.
Ngoài ra còn tăng nhu cầu vit: B, C. Tăng tạo Aldosterone & ADH -> giảm bài xuất nước tiểu.

Rối loạn chức phận: đủ cơ quan _ đầu, tim, phổi, thận, bụng. Đầu đau, tim nhanh, thở mạnh, tiểu nhiều, ăn kém bụng đầy.
Sốt thêm 1 mạch thêm 10.
Tiểu nhiều: trong sốt tăng là do co mạch ngoại vi, trong sốt lui là do nhu cầu thải nhiệt, trong sốt đứng thì tiểu ít do tăng ADH & Aldosterone.
Ngoài ra còn gây rối loạn về gan, về miễn dịch, về nội tiết. Tất cả đều tăng năng suất hoạt động để chống chọi với bệnh.


@ Các dạng sốt: liên tục, dao động, ngắt quãng, hồi quy. Nhiệt độ cao hoài ngày này qua ngày khác là sốt liên tục, gặp trong Thương hàn, viêm phổi. Nhiệt độ dao động sáng chiều, sáng không chiều sốt, là sốt dao động, gặp trong lao phổi. Nhiệt độ cao rơi vào chu kỳ nay thường mai sốt, là sốt ngắt quãng, gặp trong Sốt rét. Nhiệt độ tăng giảm giảm tăng, cao rồi lại thấp, thấp rồi lại cao, là sốt hồi quy, gặp trong nhiễm Leptospira.


@ Sốt không phải chỉ hại, mà còn có lợi, do mấy điểm sau:
- tiêu diệt vi sinh vật, ảnh hưởng bất lợi đến sinh sản tăng trưởng của vi sinh vật
- giảm nồng độ sắt trong huyết thanh (nhờ hệ võng nội mô tăng hấp thu sắt + ruột giảm hấp thu sắt) -> làm vi khuẩn hiếm muộn vì sắt cần cho quá trình sinh sản
- làm yếu túi lysosome, tế bào tự hủy -> ngăn virus sinh sản trong tế bào nhiễm
- làm Neu chạy nhanh, làm Lym thêm mạnh -> đáp ứng miễn dịch dễ
- tăng tạo interferon, tăng khả năng thực bào.

@ Phối hợp thuốc hạ nhiệt:
- Non steroid: ức chế sự tổng hợp PG ở các tế bào nội bì thuộc vùng dưới đồi
- Glucocorticoid: ức chế sự sinh tổng hợp chất gây sốt nội sinh từ tế bào bạch cầu và ức chế sự tổng hợp acid arachidonic.


Chuyển hóa các chất

@ Một số thuật ngữ cơ bản:

- chuyển hóa các chất: xảy ra trong cơ thể, từ lúc thức ăn vô miệng tới khi ra khỏi trực tràng.

- chuyển hóa trung gian: xảy ra trong tế bào, qua nhiều khâu nhiều chất trung gian. Là 1 phần trong chuyển hóa các chất.

- dị hóa: phân giải đại phân tử thành sản phẩm đào thải
# thoái hóa: phân giải chất hữu cơ (trong đó có đại phân tử) thành phân tử nhỏ hơn kèm giải phóng năng lượng (nhiệt + ATP).

- đồng hóa: biến đổi đại phân tử thành glucid, acid nucleic, protein.. Qua 3 bước: tiêu hóa, hấp thu, tổng hợp. Thường người ta nói đến sự đồng hóa theo nghĩa hẹp, tức là nói đến sự sinh tổng hợp các chất.
Tiêu hóa: nhờ enzyme trong dịch tiêu hóa, đại phân tử (tinh bột, protein..) được biến đổi thành đơn vị cấu tạo (glucoz, acid amin..)

Hấp thu: tiêu hóa xong, các đơn vị cấu tạo được hấp thu qua niêm mạc ruột non vào máu; riêng hấp thu lipid có đặc điểm: nhập xuất, xuất nhập -> triglycerid được nhũ tương hóa & bị thủy phân thành monoglycerid và acid béo, những chất này được hấp thu vào tế bào ruột non, ở đó phần lớn chúng lại kết hợp với nhau thành triglycerid.

Tổng hợp: tiêu hóa xong, hấp thu xong, sản phẩm cuối cùng này được đưa đến mô cho tế bào sử dụng, đồng hợp tổng hợp các đại phân tử đặc hiệu dùng trong tân tạo tế bào, dự trữ, nguyên liệu cho hoạt động sống.
- phản ứng liên hợp: là phản ứng ghép từ 2 phản ứng: tổng hợp & thoái hóa. Tổng hợp thu năng lượng, thoái hóa tỏa năng lượng.

- bilăng (bilan) của một chất: là hiệu số giữa lượng nhập và lượng thải. Nhập > thải -> bilan (+), nhập = thải -> bilan = 0, nhập < thải -> bilan (-).


Chuyển hóa năng lượng (phosphoryl hóa & khử phosphoryl)

@ Oxy hóa khử:

- Phản ứng: oxh là nhả e hay nhả H, khử là nhận e hay nhận H
- Chất: oxh là nhận e, khử là nhả e
- Thế năng (E): biểu hiện cho sự nhận e của hệ thống, được tính theo công thức Nernst. H hay e sẽ chuyển từ hệ thống có E thấp đến hệ thống có E cao.


@ Phosphoryl hóa & khử phosphoryl:
- Phosphoryl hóa: tạo phosphat, thu năng lượng
- Khử phosphoryl: giải phóng phosphat, tạo năng lượng.


@ Hô hấp tế bào: là quá trình chuyển hóa năng lượng diễn ra trong tế bào, kết quả tạo CO2, H2O, ATP.

- Có sự cho và nhận e nên thực chất HHTB là một chuỗi các phản ứng oxy hóa khử sinh học, giải phóng năng lượng cho cơ thể sử dụng.

- Dù khởi điểm là carbohydrat, lipid hay protein thì cũng đi đến kết quả tạo acetyl - CoA, chất này vào vòng Krebs tiếp tục chu trình.

- Liên quan: Vì lipid có thành phần của hydro cao hơn carbohydrat, nên sự oxy hóa hoàn toàn cho năng lượng cao hơn. 1 gram chất béo cho năng lượng cao hơn 2 lần so với 1 gram carbohydrat. Còn 1 gram protein cho năng lượng tương đương 1 gram carbohydrat.
Cụ thể:
chất đường 1 gr = 4 Kcalo
chất đạm 1 gr = 4 Kcalo
chất mỡ 1 gr = 9 Kcalo.
- Chu trình Krebs: xem thêm ở đây.


Tổn thương GPB

@ Thuật ngữ cơ bản:

- phì đại: tế bào tăng khối lượng, do sinh chất nhiều quá mức bình thường.

- teo đét: tế bào giảm thiểu khối lượng, do sinh chất ít dưới mức bình thường.

- thoái hóa: tổn thương ở bào tương & các bào quan của tế bào.

- hoại tử: tế bào chết do rối loạn chuyển hóa quá nặng.

- chuyển dạng: tế bào thay đổi hình dạng, do sinh lý hay bệnh lý.

- chuyển sản: tế bào này thay đổi thành tế bào khác, tạo nên 1 mô bình thường về hình thái nhưng bất thường về vị trí. Là 1 hiện tượng khả hồi (khả năng phục hồi).

- nghịch sản: tế bào thay đổi về hình thái + cấu trúc.

- thoái sản: đồng nghĩa với giảm biệt hóa, tế bào trở thành không điển hình.

- tăng sản: tế bào tăng số lượng.

- thiểu sản: tế bào giảm khối lượng.

- biệt hóa: tế bào trưởng thành, điển hình; chưa được biệt hóa: có thể trở thành dạng này hay dạng kia.


Viêm

@ Có 4 giai đoạn: khởi đầu, phản ứng huyết quản - huyết, phản ứng mô, hàn gắn hoặc hủy hoại.

Đặc trưng của giai đoạn khởi đầu là nhiễm toan. Do rối loạn chuyển hóa vật chất, các sản phẩm toan tích lũy tại ổ viêm tăng làm tăng nồng độ ion, chủ yếu là ion H+ và gây nhiễm toan. Viêm càng nặng, nhiễm toan càng nhiều.

Đặc trưng của giai đoạn phản ứng huyết quản - huyết là các hiện tượng: sung huyết, phù viêm, bạch cầu thoát mạch, hóa hướng động, thực bào.
Sung huyết: mạch máu dãn rộng (dãn mạch) do các chất histamin hoặc các chất giống histamin tạo nên. Thường kèm ứ đọng nhiều hồng cầu.

Phù viêm: ứ dịch ở quanh mạch máu, mô kẽ. Dãn mạch -> dịch và protein huyết tương thoát ra ngoài -> tăng áp lực thẩm thấu và áp lực keo trong ổ viêm -> phù viêm. Dịch này gọi là dịch thấm, có phản ứng Rivalta (+).

Bạch cầu thoát mạch: bạch cầu ra khỏi mạch máu. Khi bạch cầu đã thoát mạch, phần kẽ hở giữa các tế bào nội mô thường khép kín nhưng khi viêm nặng và kéo dài, kẽ hở có thể tồn tại lâu và hồng cầu cũng có thể ra ngoài, đó là hiện tượng chảy máu do thoát mạch.

Hóa hướng động: tế bào đi 1 hướng, (+) là bạch cầu đi về ổ viêm, (-) là bạch cầu rời xa ổ viêm.

Thực bào: là hiện tượng tế bào có khả năng thâu nhận và tiêu hóa vật lạ.
Đặc trưng của giai đoạn phản ứng mô là tế bào chuyển dạng thích ứng với nhiệm vụ kháng viêm.

Giai đoạn cuối cùng, hàn gắn hoặc hủy hoại, mô tả viêm có thể kết thúc theo 2 hướng:
+ tốt: hết viêm không để lại dấu vết, hoặc nếu có, vết đó là sẹo (mô sợi xơ)
+ xấu: hết viêm để lại dấu vết, vết đó là áp xe (mô thoái hóa, vỏ xơ).

U bướu đại cương

@ Danh pháp: Mô cấu tạo u + OMA.

Phân loại (cơ bản):

- Biểu mô (bề mặt da, niêm mạc..):
+ Lành: Papilloma (u nhú), Adenoma (u tuyến)
+ Ác -> Carcinoma.
- Mô liên kết (mô sụn, mô xương, cơ..):
+ Lành -> Lipoma (u mỡ), Angioma (u máu)
+ Ác -> Sarcoma.

@ Thuật ngữ cơ bản:

- nguyên phát: nguồn gốc tại nơi đó
- thứ phát: nguồn gốc từ nơi khác
- tại chỗ: còn giới hạn trong lớp thượng mô
- xâm nhập: phá vỡ lớp màng đáy dưới thượng mô để xâm lấn vào mô kế cận
- di căn: là hiện tượng khối ung thư đầu tiên (K nguyên phát) lan xa đến nhiều tạng, nhiều vùng khác nhau tạo nên nhiều ổ ung thư mới (K thứ phát). Theo 3 đường: máu, lympho, các đường tự nhiên (tiêu hóa, tiết niệu, dịch não tủy..)
- tái phát: khối ung thư xuất hiện trở lại sau khi đã được điều trị (phẫu thuật hoặc xạ trị).


@ Phân biệt Bướu lành & Ung thư dựa vào các đặc điểm:
1. Biệt hóa: có -> lành, ít -> K
2. phân bào: hiếm có -> lành, thường có -> K
3. phát triển: chậm -> lành, nhanh -> K
4. xâm nhập: không có -> lành, có -> K
5. phá hủy: không có -> lành, có -> K
6. vỏ bọc: có -> lành, không có -> K
7. tái phát: không có -> lành, có -> K
8. di căn: không có -> lành, có -> K.

@ Phân loại TNM: xem thêm ở đây.


Sự lành vết thương

@ Có 4 giai đoạn: chảy máu, sung huyết, mô hạt, co rút.

Đặc trưng của giai đoạn chảy máu là tạo cục máu đông làm hẹp vết thương, làm thành cái giàn cho tế bào sợi và collagen xâm nhập sau này.

Đặc trưng của giai đoạn sung huyết là hiện tượng thực bào của bạch cầu. Các chất Histamin, Serotonin, Bradykinin, Kallidin làm giãn mạch, từ đó tạo điều kiện cho bạch cầu xuyên mạch ra ngoài, tiêu hủy mô hoại tử và phân hủy phân tử protein lớn thành phân tử protein nhỏ. Đây là giai đoạn quan trọng nhất trong sự lành vết thương.

Đặc trưng của giai đoạn mô hạt là sự xuất hiện Fibroblast tiết ra collagen để liên kết các tế bào lại với nhau và làm bền chắc vết thương.

Đặc trưng của giai đoạn co rút là sự hồi phục của da về bình thường.


@ Xử trí cần thiết vết thương phần mềm:
- Kiểm soát chảy máu
- Làm sạch vết thương
- Cắt lọc mô hoại tử
- Kháng sinh tại chỗ hay toàn thân
- Tiêm ngừa uốn ván.


@ Một điểm hay trong bài này là yếu tố dinh dưỡng:

- Thiếu đạm: dễ phù, lâu lành.

- Vitamin C: cần cho sự lành vết thương vì Precollagen nhờ xúc tác là acid ascorbic tạo thành collagen, cần cho sự trưởng thành của Fibroblast -> thiếu Vit C làm lâu lành vết thương.

- Thiếu Vit K: làm giảm Prothrombin, làm chảy máu. Do đó dễ nhiễm trùng và lâu lành.

- Thiếu các Vit. A, D, E, B1, B6, B12, acid Pantothenic.. đều làm giảm tốc độ thực bào của bạch cầu, làm lâu lành vết thương.

- Hormone: Thyroxin, ACTH làm giảm bạch cầu gây lâu lành vết thương. Testosteron, Estrogen.. làm tăng tổng hợp protid, do đó mau lành vết thương.

- Dùng Corticoid điều trị lâu sẽ làm giảm bạch cầu, gây lâu lành vết thương. Do đó, không nên dùng quá nhiều thuốc kháng viêm như Corticoid, Aspirin.. ức chế phản ứng viêm gây lâu lành vết thương. Dùng những thuốc giảm đau, giảm phù nề nhưng không ngăn cản sự thực bào của bạch cầu.

4.2 (tt)

Dược lý đại cương. Số phận thuốc khi vào tuần hoàn. Cơ chế tác động của dược phẩm. Sự dung nạp thuốc & sự lệ thuộc thuốc. Tương tác thuốc.


Dược lý đại cương

@ 2 phần chính của Dược lý học là Dược lực & Dược động.

- Dược lực học (Pharmacodynamiees): nghiên cứu tác động thuốc khi vào cơ thể. Bao gồm: dược chất, nồng độ thời gian duy trì tại nơi tác động, độ nhạy cảm của receptor, sự cạnh tranh của chất khác.

- Dược động học (Pharmacokinetic): nghiên cứu tác động của cơ thể đối với thuốc. Bao gồm: hấp thu, phân bố, chuyển hóa, đào thải.



@ Sơ lược:

Thuốc để vào cơ thể có nhiều đường: tiêu hóa (ngậm dưới lưỡi, uống, đặt hậu môn), hô hấp (xông, xịt, nhỏ mũi), kết mô (nhỏ mắt), da (dán, bôi), tiêm (TM, ĐM, phúc mạc, tiêm bắp, tiêm dưới da, tiêm tủy sống).

Vào được cơ thể, thuốc phải qua nhiều chặng: để đến nơi tác dụng, thuốc cần thấm qua các màng sinh học trong cơ thể, bằng cách vận chuyển thụ động hay vận chuyển chủ động. Đến khi vào được trong máu, thuốc phân bố ở: huyết tương, gian bào, bên trong tế bào.

Trong máu, thuốc tồn tại ở 2 trạng thái: liên kết (với protein huyết tương, với hồng cầu), tự do. Theo lý thuyết, phần thuốc ở trạng thái tự do mới cho tác dụng.

Để đánh giá hoạt tính dược lực của 1 chất, dựa vào: tốc độ tác dụng, cường độ tác dụng, thời gian tác dụng; lưu ý đến 4 thông số dược động học:
- Sinh khả dụng: F
- Thể tích phân bố: Vd
- Hệ số thanh thải: Cl
- Thời gian bán thải: t1/2.

Trước khi vào trong máu, thuốc cần chịu chuyển hoá để có sự biến đổi sinh học, hiện tượng này gọi là Hiệu ứng vượt qua lần đầu (First - pass - effect), làm mất đi một lượng thuốc. Xảy ra ở ruột, ở gan, ở phổi: thuốc -> màng nhầy ruột -> TM cửa -> gan -> TM trên gan -> tim, phổi -> hệ tuần hoàn chung.

Để khảo sát phần thuốc hấp thu vào cơ thể sau khi trải qua First - pass - effect, dùng đến thông số F (Fraction of dose): sinh khả dụng (Bioavailability).

Ở đây có một điểm ứng dụng gọi là Diện tích dưới đường cong (AUC = area under the curve):


http://www.nature.com/ijir/journal/v.../3901522f1.jpg

AUC phản ánh tổng lượng thuốc được hấp thu vào máu sau thời gian t. Trong đó:
- Cmax: nồng độ thuốc đạt được tối đa trong huyết tương (đánh giá cường độ tác dụng)
- tmax: thời điểm thuốc đạt được nồng độ tối đa (đánh giá tốc độ hấp thu)
- MTC: nồng độ tối thiểu gây độc
- MEC: nồng độ tối thiểu có hiệu lực.

Từ giá trị của AUC nồng độ - thời gian, có thể tính được trị số sinh khả dụng của thuốc. Sinh khả dụng đường ĐM > TM > tiêm bắp > dưới da > trực tràng > uống.


Để khảo sát sự phân bố thuốc, dùng đến thông số Vd (Volume of distribution): Thể tích phân bố. Công thức: Vd = liều dùng/ Cp (lit/kg), với Cp là nồng độ thuốc có trong huyết tương.

Khi Vd < Vplasma (4-5 lit): thuốc chỉ phân bố trong huyết tương, còn Vd > Vplasma thì thuốc phân bố trong huyết tương và các cơ quan (cơ, mỡ, xương..).

Dựa vào Vd để tính lượng thuốc đang có trong cơ thể, tính liều ban đầu, liều bổ sung, cũng như chọn cách phân bố thuốc: nhiều trong huyết tương hay nhiều ở mô.


Để khảo sát mức độ chuyển hoá thuốc của cơ quan, dùng đến thông số Cl (Clearance): độ thanh thải. Được hiểu là độ lọc khỏi huyết tương trong 1 phút, Clearance càng lớn, thuốc được thải trừ càng nhanh.

Trong cơ thể, gan và thận là 2 cơ quan lọc thuốc mạnh nhất, do đó ảnh hưởng tới Clearance nhiều nhất. Khi gan, thận bị suy: Clearance nhỏ lại, thuốc thải trừ chậm -> cần điều chỉnh lượng thuốc cho phù hợp.


Để khảo sát thời gian còn tác dụng của thuốc, dùng đến thông số t1/2: thời gian bán thải (half - life). Được hiểu là thời gian cần để một nửa lượng thuốc được đào thải ra khỏi cơ thể, t1/2 càng lớn, thuốc có tác dụng càng lâu.

Biết t1/2 để quyết định liều điều trị, tức số lần dùng thuốc/ ngày. Ví dụ: t1/2 = 4 - 10 giờ, 2 liều cách nhau 12 giờ; t1/2 > 12 giờ, dùng 1 liều duy nhất trong ngày.


Số phận thuốc khi vào tuần hoàn

@ Thuốc vào máu ở 2 dạng: liên kết hoặc tự do.

Ở dạng liên kết: thuốc thường tìm protein huyết tương để gắn vào, chủ yếu là albumin tạo thành kho dự trữ sẽ phóng thích thuốc tự do khi cần.

Ở dạng tự do: thuốc đi đến cho tác dụng ở cơ quan, hoặc tích lũy ở mô mỡ. Tính thể tích phân bố Vd để biết thuốc phân bố nhiều ở huyết tương hay ở mô. Dạng tự do mới trải qua thải trừ: chuyển hoá & bài tiết. Được biến đổi cấu trúc để thành chất có thể bài tiết được gọi là chuyển hoá, biến đổi xong được đưa ra khỏi cơ thể nhờ hệ cơ quan (bộ tứ _ hô hấp, tiêu hoá, tiết niệu, da) hay các tuyến (mồ hôi, nước bọt, sữa..) gọi là bài tiết.


@ Chuyển hoá thuốc:

Phần lớn xảy ra ở gan với hệ thống enzym chuyển hoá thuốc có tên cytochrom P450. Có 2 giai đoạn:

- giai đoạn 1: phản ứng không liên hợp (oxy hoá, khử, thuỷ phân) với xúc tác là các enzym thuộc microsom (cytochrom P450). Thuốc đang ở dạng tan/ lipid trở thành phân cực dễ tan trong nước hơn, có thể còn hoạt tính.

- giai đoạn 2: phản ứng liên hợp (glucuronic hoá, acetyl hoá..) với xúc tác là các chất nội sinh cho ra phức hợp tan được trong nước, thuốc không còn hoạt tính.

Một điểm lưu ý là hoạt tính của cyt P450 chịu ảnh hưởng bởi tác động của thuốc. Cụ thể:

- Thuốc làm tăng hoạt tính enzym = Thuốc gây cảm ứng enzym (enzym induction): dẫn tới tăng chuyển hoá thuốc cho nên làm giảm hoạt tính trị liệu của thuốc phối hợp.

Các thuốc được ghi nhận gây cảm ứng enzym: Phenobarbital, Rifampicin, rượu ethanol (dùng lâu ngày)..

- Thuốc làm giảm hoạt tính enzym = Thuốc ức chế enzym (enzym inhibition): dẫn tới giảm chuyển hoá thuốc cho nên làm tăng hoạt tính trị liệu của thuốc phối hợp.

Các thuốc được ghi nhận gây ức chế enzym: Amiodaron, Cimetidin, Erythromycin, Ciprofloxacin, Metronidazol, Verapamil, rượu ethanol (mới dùng)..


@ Bài tiết thuốc (giai đoạn đào thải):

Chủ yếu thuốc được thải vào nước tiểu thông qua thận gồm 3 tiến trình:
- lọc tiểu cầu thận (glomerular filtration)
- bài tiết chủ động ở ống thận (active tubular secretion)
- tái hấp thu thụ động ở ống thận (passive tubular reabsorption).

Ngoài ra thuốc còn được đào thải qua mật, qua phổi, qua sữa mẹ..


Cơ chế tác động của dược phẩm

@ Thuật ngữ cơ bản:

- receptor (thụ thể): nơi thuốc gắn vào để biểu hiện tác động dược lực. Bản chất (hầu hết) là protein.

- hoạt tính bản thể: khả năng sinh ra tác động của thuốc.

- chất chủ vận (agonist): hoạt hoá receptor sinh ra hoạt tính bản thể tối đa.

- chất chủ vận từng phần (partial agonist): hoạt hoá receptor sinh hoạt tính bản thể không đạt tối đa.

- chất đối kháng (antagonist): bất hoạt receptor sinh ra tác động ngược lại với chất chủ vận.
-> đối kháng dược lý: chất đối kháng & chất chủ vận gắn cùng receptor
-> đối kháng sinh lý: chất đối kháng & chất chủ vận gắn khác receptor
-> đối kháng hoá học: chất đối kháng gắn trực tiếp lên chất bị đối kháng, không qua receptor.

- chất đối kháng cạnh tranh (competitive antagonist): 2 chất tranh nhau 1 receptor theo cách thuận nghịch, khi tăng nồng độ sẽ gây lại hoạt tính cho chất chủ vận.

- chất đối kháng không cạnh tranh (noncompetitive antagonist): 2 chất tranh nhau 1 receptor theo cách không thuận nghịch, khi tăng nồng độ cũng không gây lại hoạt tính cho chất chủ vận.

- dung nạp thuốc (tolerance): khả năng đáp ứng với thuốc yếu hơn cơ thể bình thường -> dùng liều cao hơn bình thường, nếu dùng liều điều trị có thể chưa có hiệu ứng dược lực như mong muốn.
# Không dung nạp thuốc: khả năng đáp ứng với thuốc mạnh hơn cơ thể bình thường -> dùng liều thấp hơn bình thường, nếu dùng liều điều trị có thể gây ngộ độc.

- tiềm lực (potency): lượng thuốc cần để tạo một mức hiệu lực. Được quyết định chủ yếu bởi ái lực của receptor đối với thuốc.

- hiệu lực (efficacy): tác động có được khi sử dụng liều tối đa của chất chủ vận. Được quyết định bởi khả năng gây hoạt tính bản thể của chất chủ vận.

- Ligand: tên gọi chung cho _ dược phẩm, chất chuyển hoá của thuốc, tín hiệu hoá học thứ cấp, chất dẫn truyền, chất nội sinh.. mà khi gắn kết lên receptor đặc hiệu sẽ sinh ra hiệu ứng. Ví dụ: hormon, histamin..


@ Thuốc đối với cơ thể có các tác dụng:
- tại chỗ
- toàn thân
- chính, phụ
- hồi phục & không hồi phục
- chọn lọc
- phối hợp.


@ Thuốc đối với thuốc có các tương tác:
- đối kháng: cạnh tranh, không cạnh tranh
- hiệp lực: bổ sung, cộng, bội tăng.


Sự dung nạp thuốc & sự lệ thuộc thuốc

@ Sự dung nạp thuốc: còn gọi là dung nhận, chia làm 2 loại:
- dung nạp dược động: tăng hoạt tính enzym chuyển hoá thuốc
- dung nạp dược lý: do sự thích ứng tại nơi tác động.

Bao gồm:

+ Dung nạp bẩm sinh: do di truyền, làm thay đổi khả năng chuyển hoá, đào thải và gắn kết với protein huyết tương của dược phẩm.

+ Dung nạp thâu nhận (acquired tolerance): là trạng thái giảm đáp ứng với thuốc khi dùng thuốc nhiều lần (dân gian gọi là lờn thuốc), vì vậy cần tăng liều để đạt hiệu lực như lúc ban đầu. Phân biệt với:
Lạm dụng thuốc (abuse): cũng là dùng nhiều, nhưng quá liều, ngoài mục đích trị liệu.

Dùng sai thuốc (misuse): dùng sai liều, sai chỉ định, sai thời gian.

Miễn dịch nhanh (tachyphylaxis): là dung nạp thuốc nhanh.

Lệ thuộc thuốc (dependence): là dung nạp + lạm dụng, có hội chứng cai thuốc khi ngừng thuốc đột ngột. Chia 2 mức độ: nhẹ là sự quen thuốc (habituation), nặng là sự nghiện thuốc (addiction).

@ Các khái niệm:
- Nhạy cảm: thuốc có hiệu lực với tác nhân gây bệnh ở liều thông thường.
- Kháng thuốc (resistance): thuốc không còn hiệu lực với tác nhân gây bệnh.
- Dị ứng thuốc (Allergy): thuốc đóng vai trò dị nguyên gây ra phản ứng giữa kháng nguyên và kháng thể. Dễ xảy ra ở người có cơ địa dị ứng.
- Quá mẫn (Hypersensitivity) = không dung nạp thuốc thâu nhận: là sự tăng dần tính nhạy cảm đối với một dược phẩm.
- Ngộ độc (intoxication): cơ thể bị huỷ hoại sau khi hấp thu dược phẩm. Chia 2 loại: ngộ độc cấp và ngộ độc mạn.


Tương tác thuốc

Định nghĩa: Tương tác thuốc (Drug interactions) là hiện tượng xảy ra khi sử dụng đồng thời nhiều thuốc, thuốc này làm thay đổi tác dụng hoặc độc tính của thuốc kia dẫn tới hậu quả lợi hay hại cho người dùng.

Phân loại: Tương tác đối kháng, Tương tác hiệp lực.


Tương tác đối kháng: kết quả làm giảm hay mất tác dụng. Chia làm 2 loại:
- Đối kháng cạnh tranh: khi có sự tranh giành tại một thụ thể
- Đối kháng không cạnh tranh: chất đối kháng tác động vào loại thụ thể khác.

Tương tác hiệp lực: kết quả làm tăng tác dụng. Chia làm 3 loại:
- Hiệp lực bổ sung (summation): hoạt tính thu được bằng tổng hoạt tính 2 thuốc. Mỗi thuốc 1 thụ thể riêng.
- Hiệp lực cộng (Addition): như trên, thu được hoạt tính tổng. 2 thuốc chung thụ thể.
- Hiệp lực bội tăng (synergism, potentiation): hơn ở trên, thu được hoạt tính lớn hơn tổng.